Screen Reader Mode Icon

Question Title

* 1. アンケートにご回答いただく前に、下記ご了承ください。

  1. ご回答いただいた内容は、個人を特定されない形で「みんなのICL」のサイト内で公開し、SNS等でも情報発信・啓蒙活動に利用させていただきます。
  2. アンケートの回答情報はすべて、手術を受けた医療機関にも送信されます。
  3. ご回答いただいた内容は、個人を特定されない形で医療機関内（医療機関のサイトやパンフレット等）で公開させていただくことがあります。

以上、ご了承いただけますか？

Question Title

* 2. 患者様について

みんなのICL　会員番号
※MICL-の後の7桁の数字です。
※会員登録完了メールに記載されています。

Question Title

* 3. メールアドレス（半角文字）
※こちらのアドレス宛に、えらべるPay5,000円分をお送りします。
※確実に届くよう、間違いのないようにご入力ください。

Question Title

* 4. 診察券番号

Question Title

* 5. 性別

Question Title

* 6. 年齢

Question Title

* 7. なぜICLを受けようと思いましたか？
※複数回答可

Question Title

* 8. ICL手術について

手術日

日付

Question Title

* 9. 裸眼の視力
※片目だけ手術を受けた場合、手術を受けていない目は「手術せず」を選んでください。

  右 左
手術前
手術後

Question Title

* 10. 手術中の痛みについて

■ご確認ください■
このページの入力内容に間違いはありませんか？（特にメールアドレス）
次のページに進む前に、ご確認いただき、間違いなければ、「次ページへ進む」ボタンを押してください。
(1/4ページ)
( Privacy & Cookie Notice

T