Question Title

1. アンケートにご回答いただく前に、下記ご了承ください。

  1. ご回答いただいた内容は、個人を特定されない形で「みんなのICL」のサイト内で公開し、SNS等でも情報発信・啓蒙活動に利用させていただきます。
  2. アンケートの回答情報はすべて、手術を受けた医療機関にも送信されます。
  3. ご回答いただいた内容は、個人を特定されない形で医療機関内（医療機関のサイトやパンフレット等）で公開させていただくことがあります。

以上、ご了承いただけますか？

 （必須）

Question Title

2. 患者様について

みんなのICL　会員番号
※MICL-の後の7桁の数字です。
※会員登録完了メールに記載されています。 （必須）

Question Title

3. メールアドレス（半角文字）
※こちらのアドレス宛に、えらべるPay5,000円分をお送りします。
※確実に届くよう、間違いのないようにご入力ください。
 （必須）

Question Title

4. 診察券番号 （必須）

Question Title

5. 性別 （必須）

Question Title

6. 年齢 （必須）

Question Title

7. なぜICLを受けようと思いましたか？
※複数回答可 （必須）

Question Title

8. ICL手術について

手術日 （必須）

日付

Question Title

9. 裸眼の視力
※片目だけ手術を受けた場合、手術を受けていない目は「手術せず」を選んでください。 （必須）

  右 左
手術前
手術後

Question Title

10. 手術中の痛みについて （必須）

■ご確認ください■
このページの入力内容に間違いはありませんか？（特にメールアドレス）
次のページに進む前に、ご確認いただき、間違いなければ、「次ページへ進む」ボタンを押してください。
(1/4ページ)
( Privacy & Cookie Notice

T