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みんなのICL ICL患者アンケート
*
1.
アンケートにご回答いただく前に、下記ご了承ください。
ご回答いただいた内容は、
個人を特定されない形で
「みんなのICL」のサイト内で公開し、SNS等でも情報発信・啓蒙活動に利用させていただきます。
アンケートの回答情報はすべて、手術を受けた医療機関にも送信されます。
ご回答いただいた内容は、
個人を特定されない形で
医療機関内（医療機関のサイトやパンフレット等）で公開させていただくことがあります。
以上、ご了承いただけますか？
（必須）
了承します
*
2.
患者様について
みんなのICL 会員番号
※MICL-の後の7桁の数字です。
※会員登録完了メールに記載されています。
（必須）
*
3.
メールアドレス（半角文字）
※こちらのアドレス宛に、えらべるPay5,000円分をお送りします。
※確実に届くよう、間違いのないようにご入力ください。
（必須）
*
4.
診察券番号
（必須）
*
5.
性別
（必須）
男性
女性
*
6.
年齢
（必須）
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
*
7.
なぜICLを受けようと思いましたか？
※複数回答可
（必須）
メガネやコンタクトレンズがわずらわしい
コンタクトレンズのケアが面倒
メガネは、見た目が良くない
仕事や趣味で不便なため
災害時に裸眼で見えないと不安
その他
*
8.
ICL手術について
手術日
（必須）
手術日を下記より選んでください
日付
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
日
日曜
月
月曜
火
火曜
水
水曜
木
木曜
金
金曜
土
土曜
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*
9.
裸眼の視力
※片目だけ手術を受けた場合、手術を受けていない目は「手術せず」を選んでください。
（必須）
右
左
手術前
手術せず
2.0
1.5
1.2
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.09
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02以下
手術せず
2.0
1.5
1.2
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.09
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02以下
手術後
手術せず
2.0
1.5
1.2
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.09
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02以下
手術せず
2.0
1.5
1.2
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.09
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02以下
*
10.
手術中の痛みについて
（必須）
まったく痛くない
あまり痛くない
どちらともいえない
痛い
かなり痛い
■ご確認ください■
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