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Question Title

* 1. アンケートにご回答いただく前に、下記ご了承ください。

  1. ご回答いただいた内容は、個人を特定されない形で「みんなのICL」のサイト内で公開し、SNS等でも情報発信・啓蒙活動に利用させていただきます。
  2. アンケートの回答情報はすべて、手術を受けた医療機関にも送信されます。
  3. ご回答いただいた内容は、個人を特定されない形で医療機関内(医療機関のサイトやパンフレット等)で公開させていただくことがあります。

以上、ご了承いただけますか?

Question Title

* 2. 患者様について

みんなのICL 会員番号
※MICL-の後の7桁の数字です。
※会員登録完了メールに記載されています。

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* 3. メールアドレス(半角文字)
※こちらのアドレス宛に、えらべるPay5,000円分をお送りします。
※確実に届くよう、間違いのないようにご入力ください。

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* 4. 診察券番号

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* 5. 性別

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* 6. 年齢

Question Title

* 7. なぜICLを受けようと思いましたか?
※複数回答可

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* 8. ICL手術について

手術日

日付

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* 10. 手術中の痛みについて

■ご確認ください■
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