【ご案内】
　１）フォームをご入力頂いた後の自動返信はございません。
　　　弊社にて確認後、請求書の発送を行います。
　２）お振込みでの入金確認をもって正式お申込とさせて頂きます。

「ご登録後のご回答」に関して
ご登録後、営業日1日～2日で回答致します。
ただし、メールの混雑時には遅延の可能性もございますのでご容赦くださいませ。
「ご納品」に関して
納品までは2週間～3週間（商品により異なる）を予定しておりますが、
納品予定日は納品前にご連絡致します。
「ソリューションウォーター（消毒液）」に関して
「 10ℓ」「 20ℓ」共に完売いたしました。

Question Title

* 1. ご購入希望商品(複数選択可)

Question Title

* 2. ご購入希望商品の発注数
※商品名前のアルファベットと発注数をご記入ください。
例) (a)200箱、(f)1箱

Question Title

* 3. 送付先の郵便番号
※要半角ハイフン

Question Title

* 4. 送付先のご住所
※30文字以上の場合は二段に分けて記載ください。

Question Title

* 5. 送付先のお電話番号
※要半角ハイフン

Question Title

* 6. 企業名

Question Title

* 7. 部署名

Question Title

* 8. ご担当者名

Question Title

* 9. ご担当者のメールアドレス

Question Title

* 10. ご質問や配送に関するご要望などの備考欄(任意)

ご入力頂いたお客様の個人情報の取り扱いにつきましては、「個人情報保護方針」をご確認ください。
個人情報取扱規程に同意していて頂いたうえで、情報を送信してください。
( Privacy & Cookie Notice

T