市川市産婦人科医会研修会 事前登録フォーム
『産婦人科超音波に求める経腹超音波(仮)』
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こちらは7/17開催の市川市産婦人科研修会の事前登録フォームとなります。
以下内容に必要事項の記載をお願い申し上げます。
*
1.
職種
（必須）
医師
看護師
助産師
検査技師
その他
*
2.
日産婦の会員番号をご記載ください。(8桁)
※会員番号をお持ちでない方は【12345678】とご記載願います。
（必須）
*
3.
ご氏名(漢字)
（必須）
*
4.
ご氏名(カタカナ)
（必須）
*
5.
ご住所
（必須）
*
6.
ご施設名
（必須）
*
7.
E-Mailアドレス
（必須）
*
8.
ご参加方法
（必須）
現地(市川市医師会館)
ZoomでのWeb参加
*
9.
医会研修参加証（シール）の有無
（必須）
有
無
10.
医会研修参加証（シール）の送付先
※上記で有と回答して記載のご住所以外をご希望の医師のみ